پایان نامه با واژگان کلیدی خواب آلودگی، بیماران مبتلا، مشکلات بینایی، تغییر رفتار

دانلود پایان نامه

مخفی شده، ویروس دوباره فعال می شود و از طریق جریان آکسون ها به اندام های محیطی بر می گردد که این برگشت عفونت در همان محل یا نزدیک محل عفونت اولیه است و منجر به ایجاد ضایعات وزیکولر می شود (36).

2-7 آسیب زایی وآسیب شناسی
ویروس در سلول های اپیتلیال پوستی تکثیر اولیه خود را انجام می دهد و موجب عفونت سایتولیتیک می شود و نکروز سلول های آلوده همراه با پاسخ التهابی از تغییرات پاتولوژی ناشی از آن است. درعفونت اولیه و عود کننده این تغییرات ایجاد شده توسط ویروس مشابه هم هستند.
تغییرات بافتی در سلول های آلوده شامل تغییر در ساختمان کروماتین است که سبب بزرگ شدن هستک ها و رانده شدن آن ها به سمت حاشیه سلول می شود و نهایتاً سبب قطعه قطعه شدن کروماتین و تراکم نامنظم آن درحاشیه غشا می شود دستگاه گلژی نیز قطعه قطعه شده و در سیتوپلاسم پراکنده می شود که این ضایعات سبب بالونی شکل شدن سلولها و تولید اجسام درون هسته ای از نوعcowdry تیپ A می شوند که وجودکروماتین در اطراف آنها سبب تشکیل سلول های چند هسته ای غول پیکر (giant cell Multiun cleated) می شود . این اجسام انکلوزیونی تدریجاً هسته سلول را پر کرده و سپس متراکم شده و از غشا هسته خارج میشوند. اجسام انکلوزیونی حاوی پروتئین های ویروسی، DNA ویروس و نوکلئوکپسید است.

ادغام و فیوژن سلولی روشی برای انتشار ویروس از سلولی به سلول دیگر است که حتی درحضور آنتی بادی خنثی کننده صورت می پذیرد که در واقع سلول ها غشا پلاسمایی خود را از دست داده وتشکیل سلول های چند هسته ای غول پیکر می دهند (18,21,44,75).
بین لایه درم و اپیدرم مایع شفاف ادم تجمع یافته و تشکیل وزیکول می دهند که این مایع وزیکولی حاوی مقدار زیادی ویروس، ذرات سلولی (cell debris)، سلول های التهابی و سلول های چند هسته ای می باشند و در سطح پوست تشکیل تاول می دهند و در نتیجه ی فعالیت گلبول های سفید وزیکول تبدیل به پوستول شده و به شکل دلمه در می آید که در پوست پوشش سطحی وزیکول پاره شده و زخم کم عمقی ایجاد می گردد.
عفونت های هرپس تیپ یک، معمولاً با تظاهرات بالینی همراه نیست و عود مجدد عفونت معمولاً همراه با تب، زخم های تاولی، گلودرد، التهاب لثه، تورم غدد لنفاوی موضعی، بدحالی و بی اشتهایی است. ابتلا به یکی از تیپ های HSV احتمال ابتلا به تیپ های دیگر را کاهش نمی دهد در کودکان معمولاً لثه ها و دهان را درگیر می کند و همینطور درعفونت اولیه سبب تورم غدد لنفاوی می شود (39,44,52).

2-8 تظاهرات بالینی
ویروس HSV-1عامل عفونت های کلینیکی متعددی است که ممکن است اولیه یا عود کننده باشند. عفونت اولیه در افرادی که آنتی بادی ندارند بروز می کند و ویروس در گانگلیون های حسی به صورت مخفی باقی می ماند این عفونت در افراد دارای آنتی بادی باقیمانده و سبب عود ضایعات می شود.
از اشکال کلینیکی شایع HSV-1 عبارت است از :
– هرپس لبی – التهاب دهان ولثه – هرپس نوزادی

– هرپس تناسلی – آنسفالیت – عفونت پوستی
– عفونت چشمی – عفونت در افراد دارای نقص سیستم ایمنی
2-8-1 هرپس لبی
شایعترین عفونت عود کننده هرپس سیمپلکس تیپ یک می باشد. مجموعه ای از وزیکول ها بصورت موضعی در اطراف پوست لب ها دیده می شود و نهایتاً به دلمه تبدیل می شوند، دراثر پاره شدن این وزیکول ها زخم دردناکی برجا می ماند که بدون باقی گذاشتن اسکار التیام پیدا می کند این ضایعات ممکن است بارها و به فواصل مختلف درهمان محل عود کند. عصب تری ژرمینال محل دائمی اختفای ویروس هرپس سیمپلکس می باشد که بارها سبب این عفونت راجعه ی لبی می گردد (81).

شکل 2-3: هرپس لبی
2-8-2 التهاب دهان ولثه
التهاب لثه برجسته ترین و شایع ترین علامت بیماری است. این حالت از بیماری توسط عفونت اولیه ویروس ایجاد می شود و اکثراً همراه با علامت و نشانه در خردسالان بین 1تا 3 سال ظاهر می شود که ضایعات

وزیکول اولسراتیو وسیع پرده های مخاطی دهان، تحریک پذیری، تب، لنف آدنوپاتی موضعی، التهاب مخاط دهان، ادم ، بی قراری و بی اشتهایی از علائم بالینی بیماری است.
عفونت اولیه در بزرگسالان شامل التهاب گلو (فارنژیت) و التهاب لوزه ها است که ممکن است لنف آدنوپاتی موضعی نیز رخ دهد که درعفونت های عود کننده به ندرت اتفاق می افتد. دوره نهفتگی در این بیماری 3- 5 روز است. در این حالت عود بیماری همراه با پیدایش وزیکول و اغلب در اطراف لب ها ظاهر می شود. در ابتدا درد شدیدی وجود دارد که بیش از 4- 5 روز بطول می انجامد سپس ضایعات بصورت پوسته درآمده و در مدت 8 تا10روز بدون ایجاد جای زخم بهبودی می یابد.
تکرار عود ضایعات در افراد مختلف متفاوت است و ممکن است این ضایعات مکرراً و به فواصل زمانی گوناگون و در یک مکان عود کنند. تمایز زخم های داخل دهان و زخم های اطراف لب مربوط به عفونت های اولیه و عود کننده است که عفونت اولیه داخل دهان و عفونت عود کننده اطراف لب را درگیر می کنند (19,58,74,77).
2-8-3 هرپس نوزادی
طبق گزارشات اخیر شیوع این بیماری تقریبا 1در 3000 تا 1در 5000 زایمان در سال می باشد. هرپس نوزادی بیشتر مواقع درهنگام تولد نوزادان از طریق تماس آنها با ضایعات هرپتیک کانال زایمان در هنگام عبور به آنها منتقل می شود هرچند گاهی منشاء آن می تواند از طریق جفت دردوران جنینی باشد طیف بیماری در نوزادان می تواند بدون ع
لامت تا بیماری شدید و با پیامد مرگ همراه باشد.
مداخله های پزشکی در کاهش دادن درد زایمان و فراغت از زایمان ممکن است عفونت هرپس نوزادی را افزایش دهد و در زنان حامله ای که به ضایعات تناسلی هرپس مبتلا هستند به منظور جلوگیری از عفونت نوزادان زایمان به روش سزارین پیشنهاد می شود (66).

2-8-4 هرپس تناسلی
این نوع هرپس با ضایعات وزیکولوالسراتیو تناسلی مشخص می شود. شدیدترین ضایعات تناسلی در طی عفونت اولیه رخ می دهد پس از کسب عفونت HSV در محلی از پوست زخم ها، تاول ها و جوش های چرکی
بصورت ضایعات وزیکولار ایجاد می کند و ممکن است با تب، احساس کسالت، سوزش ادرار، تورم غدد لنفاوی اطراف کشاله ران و بی قراری همراه باشد.
درهر دو جنس زن و مرد بروز می کند و علامت های مربوط به عفونت ها در زن و مرد شباهت ها و تفاوت هایی دارند. آمار عفونت های اولیه، شدت و عوارض آن به دلایل ناشناخته در زنان بیشتر از مردان است. در زنانی که دارای آنتی بادی بر علیه هرپس سیمپلکس می باشند، ممکن است فقط ضایعات گردنه رحم و مهبل دیده شود، بنابراین این بیماری ممکن است بدون علائم بالینی باشد. زخم های تناسلی توسط هر دو نوع ویروس HSV-1 و HSV-2 می تواند ایجاد شود.
HSV-2 در گره های خارجی و کمری بصورت مخفی باقی می ماند تغییر رفتارهای جنسی درافراد سبب افزایش موارد جداسازی HSV-1 از ضایعات تناسلی و HSV-2از ضایعات صورت شده که این احتمالا درنتیجه افزایش رفتارهای جنسی دهانی- تناسلی می باشد. از نظر پزشکی عفونت های جنسی مربوطه به HSV-1 در مقایسه با HSV-2 شدت کمتری دارند وکمتر عود می کنند (58,79, 39 ,18).
2-8-5 آنسفالیت
آنسفالیت حاصل از HSV-1 شکل شدیدی از آنسفالیت را بوجود می آورد که بیشترین درصد آنسفالیت تک گیر کشنده را تشکیل می دهد که در طی آن ویروس در سلول های عصبی تکثیر کرده و باعث تخریب این سلول ها می شود.تقریبا در 90 درصد کودکان آنسفالیت درنتیجه عفونت منتشره با HSVایجاد می شود. عفونت منتشره، باعث درگیر شدن مخاط چشم و دهان می شود که درنتیجه ی آن آلودگی مغز رخ می دهد در این نوع انتشار ویروس از طریق خون به مغز منتقل می شود.

در این نوع آنسفالیت ویروس بدون ایجاد عفونت از طریق آکسون ها به مغز بر می گردد. عفونت نهفته HSV می توان دوباره فعال شده و از طریق عصب تری ژمینال و اعصاب خودکار به لب تمپورال مغز برسد و ایجاد آنسفالیت نماید. علائم بالینی شامل تب، تشنج، لرزش، خواب آلودگی، تحریک پذیری و اشکال در بلع می باشد. از آثار بجا مانده از این نوع آنسفالیت عقب افتادگی ذهنی و کوری است که میزان مرگ و میر آن 70درصد است. اثبات وجود DNA ویروسی در CSF به روش PCR و جدا نمودن و شناسایی آنتی ژن های ویروسی به روش ایمنوفلورسانس از نمونه بهترین روش ها برای تشخیص آنسفالیت HSV-1 است ولی تشخیص نهایی و اصلی به کمک بیوپسی و اتوپسی از مغز افرادی است که دچار مرگ بر اثر این نوع آنسفالیت شده اند. افرادی که از این نوع آنسفالیت جان سالم به در می برند بهبودی به طور کامل صورت نمی پذیرد واین افراد دچار اختلالات نورولوژیک می شوند (34,56,58,67).
2-8-6 عفونت پوستی
عفونت پوستی هرپسی در افراد سالم چندان رایج نمی باشد چون ویروس از پوست سالم عبور نمی کند. ضایعات موضعی ناشی از ویروس هرپس سیمپلکس به دلیل آلودگی به طریق تروماتیک می باشد که معمولاً از طریق خراش پوستی و تماس با وسایل آلوده ایجاد می شود. این ضایعات فاقد چرک هستند و معمولاً بصورت زخم های اگزما همراه با آماس وتورم پوست دیده می شوند (هم بصورت موضعی و هم به صورت منتشر).
عفونت های HSV مربوط به انگشتان، معمولاً بصورت ورم بند آخر انگشت بروز می کند و بنام عقربک هرپتیک مشهور است که به ویژه درمیان پرسنل های پزشکی و دندان پزشکان شایع است.در افرادی که دچار عوارض پوستی هستند نظیر اگزومای مزمن و سوختگی یک حالت شدید از هرپس پوستی ممکن است رخ دهد که ویروس در ضایعات پوست آنها تکثیر یافته و انتشار می یابد و زندگی آنان را تهدید می کند.
تبخال بند آخر انگشت معمولاً توسط HSV-1 ایجاد می شود این ضایعات اغلب در آخرین بند انگشت و اطراف ناخن بروز می کند و اگر به زیر ناخن توسعه یابد درد شدیدی به همراه خواهد داشت.

در بین کشتی گیران عفونت ها و زخم های منتشر در سطح پوست گزارش شده است.

شکل 2-4: عفونت پوستی هرپتیک
2-8-7 اگزمای هرپتیک
دراین نوع بیماری وزیکولاسیون وسیع پوست در اکثر نقاط بدن به همراه تب وجود دارد. در موارد نادر می تواند کشنده باشد، بچه هایی که اگزمای فعال دارند ممکن است به این نوع اگزما مبتلا شوند وزیکول ها درعرض چند روز ظاهر می شوند و احتمال سیستمیک شدن بیماری وجود دارد(44).
2-8-8 عفونت چشمی
یکی از عوامل شایع عفونت چشم توسط عفونت اولیه با هرپس سیمپلکس تیپ یک ایجاد می شود. این بیماری التهاب شدید قرنیه و ملتحمه ی چشم است که در قسمت های مختلف چشم و به اشکال مختلف ظاهر می شود. ضایعات بصورت کراتیت دندریتی، زخم های قرنیه و زخم های دندریت یا وزیکول هایی بر روی پلک چشم یا درخود چشم دیده می شود. دراین بیماری ضایعات عود کننده شایع می باشد و در هنگام عود کراتیت، گاهی بسته به بافت قرنیه به طور پیشرونده گرفتار می شود، که این پیشروندگی استرومای قرنیه، منجر به کوری وکدورت دائمی دید می شود.

در بالغین هرپس سیمپلکس تیپ یک از 85 درصد نمونه های چشمی افراد جدا شده است و ضایعات ایجاد شده توسط هرپس سیمپلکس تیپ II از تیپ I شدیدتر ا
ست. عودهای مکرر، تاخیر در درمان، درمان های غلط همگی از عوامل ایجاد کننده مشکلات بینایی بیماران است (80,81).

شکل 2-5: التهاب قرنیه ملتحمه چشم
2-8-9 عفونت در افراد دارای نقص سیستم ایمنی
بیمارانی که به هر دلیلی دارای نقص در سیستم ایمنی هستند در معرض خطر عفونت های شدید هرپس سیمپلکس می باشند. سیستم ایمنی این افراد به علت بیماری یا درمان مختل شده و یا دچار سوء تغذیه هستند. عفونت های مکرر و شدید هرپس در افراد مبتلا به بیماری ایدز، بیماران مبتلا به بدخیمی های خونی و سوختگی بسیار رخ می دهد ضایعات هرپسی گاهی اوقات در این افراد انتشار یافته و اندام هایی مانند پانکراس، کبد، مغز استخوان، غدد فوق کلیوی، مجرای تنفسی، مری، مخاط روده را درگیر می کند. عفونت مری و ریه در نتیجه انتشار مستقیم عفونت دهانی- حلقی به داخل مری و یا فعالیت های مجدد ویروسی از طریق عصب واگ می باشد.
گیرندگان پیوند کلیه، قلب، مغز استخوان در معرض خطر عفونت های شدید هرپسی می باشند و پنومونی HSV در بیماران دریافت کننده مغز استخوان دیده می شود. کودکانی که مبتلا به سوء تغذیه هستند، به عفونت های کشنده و منتشر هرپس مستعد و حساس هستند و در اکثر موارد فعالیت هرپس ویروس مخفی، سبب بروز بیماری می شود (23,44,58,64).

2-9 ایمونولوژی
آنتی بادی های علیه HSV-1 دراوایل کودکی ظاهر می شوند و در هنگام بلوغ در اکثر افراد وجود دارند. درهنگام عفونت با ویروس هرپس سیمپلکس اولین آنتی بادی خنثی کننده ای که ظاهر می شود IgM است اما دوام کمی دارد پس ازآن آنتی بادی های IgA و IgG بوجود می آیند که مدت بیشتری باقی می مانند که بر علیه گلیکوپروتئین های gpH ,gpC ,gpD تولید می شوند این آنتی بادی ها ویروس های آزاد خارج سلولی را خنثی می کنند.
ADCC و آنتی بادی های وابسته به ایمنی سلولی برعلیه gpB ,gpC ,gpD که در سلول های آلوده وجود دارند چند روز پس از عفونت تولید می شود و سبب انهدام سلول های آلوده می شود به نظر می رسد این مسئله مهمترین عامل در جهت حذف عفونت باشد. آنتی بادی های سرمی نمی توانند از عود عفونت جلوگیری کنند.
در نوزادان حداکثر حساسیت به عفونت اولیه هرپس بین 6 ماهگی تا 2 سالگی است چون نوزادان آنتی بادی مادری را بصورت غیر فعال کسب می کنند و این آنتی بادی ها در 6 ماه اول زندگی از بین می روند آنتی بادی هایی که از طریق جفت به مادر منتقل می شوند ممکن است نوزاد را در برابر عفونت اولیه محافظت نکنند اما در بهبودی آنها دخالت دارند.
همراهی داروهای ضد ویروسی و آنتی بادی های منوکلونال باعث مهار ویروس هرپس در نوزادان می شود. در کنترل عفونت اولیه و عود کننده هرپس، ایمنی سلولی و ایمنی غیر اختصاصی میزبان نقش پراهمیتی دارند که ابتدا سلول های NK و اینترفرون وارد عمل می شوند.
پاسخ های ایمنی اختصاصی توسط سلول های CD8و CD4 تولید می شوند. اینترفرون گاما از سایتوکاین هایی است که توسط سلول های CD4 تولید می شود و سبب فعال شدن ایمنی غیر اختصاصی می شود. دفاع میزبان توسط ایمنی هومورال نیز بر علیه عفونت های HSV موثر است. سلول های NK، ماکروفاژ ها و سلول های T در برابر عفونت پاسخ های مختلفی را نشان می دهند که پاسخ های ایمنی هومورا

دیدگاهتان را بنویسید